Dalıcı Sağlığı | Katılım Anketi
Eğlence amaçlı tüplü ve serbest dalış aktiviteleri için fiziksel ve ruhsal olarak sağlıklı olmak gerekir. Aşağıda dalış sırasında
tehlikeli olabilecek sağlıkla ilgili birkaç durum yer almaktadır. Bu durumlardan herhangi birinesahip olan veya yatkın olanlar bir
hekim tarafından değerlendirilmelidir. Bu Dalıcı Sağlığı Anketi Formu, dalıcılar için söz konusu tıbbi değerlendirmenin gerekip
gerekmediğini belirlemeye yönelik olarak hazırlanmıştır.Eğer bu formda belirtilmeyen ve dalışla ilgili kafanızda soru işareti
bırakan herhangi bir sağlık sorununuz var ise dalıştan önce doktorunuza danışınız. Kendinizi iyi hissetmediğiniz anlarda dalış
yapmayınız.Eğer bulaşıcı bir hastalığınız olabileceğini düşünüyorsanız dalış eğitimine ve/veya dalış faaliyetlerine katılmayarak
kendinizi ve çevrenizdekileri koruyunuz. Bu formda bahsedilen “dalış” ifadesi, rekreasyonel amaçlı yapılan hemtüplü dalışı, hem
deserbest dalışıkapsamaktadır. Bu formözünde dalışa yeni başlayanların ilktıbbi değerlendirmesi için hazırlansa da, dalış
kariyerini ilerletmek için eğitimalacaklar için de uygundur. Anket formu yeni dalıcılar için ilk tıbbi değerlendirmeye yönelik
olmakla birlikte, ileri eğitim alan dalgıçlar için de uygundur. Kendinizin vesizinle dalış yapan diğer kişilerin güvenliği için
soruların tümüne doğru cevap veriniz.
Açıklamalar
Bu anket formunu rekreasyonel tüplü dalış veya serbest dalış kursuna katılacaklar için doldurunuz.
Kadınlara not: Hamileyseniz veya hamilelik planlıyor iseniz dalış yapmayın.
|
Evet |
Hayır |
|
1.Normal fiziksel ve zihinsel performansımı etkileyen akciğer, solunum, kalp ve/veya kan ile ilgili problemler
yaşadım.
|
|
|
| 2.Yaşım 45’in üzerindedir |
|
|
|
3.Hafif egzersizler yapmakta zorlanıyorum (örneğin, 14 dakikada 1,6 km yürümek ya da dinlenmeden 200 metre
yüzmek gibi) VEYA son 12 ay içinde kondisyon ya da sağlık sorunları nedeni ile normal bir fiziksel aktiviteye
katılamadığım olmuştur.
|
|
|
|
4.Gözlerim, kulaklarım veya burnum/sinüslerim ile ilgili sorunlar yaşadım/yaşıyorum.
|
|
|
| 5.Son 12 ay içinde ameliyat oldum VEYA geçirmiş olduğum ameliyatla ilgili devam eden sorunlarım var. |
|
|
|
6.Bilincimi kaybetmiş olmaktan, migrene bağlı baş ağrılarından, nöbetlerden, inmeden, önemli kafa travması
veya kalıcı nörolojik hasar ya da hastalıktan muzdarip olmuşluğum mevcuttur
|
|
|
|
7.Şu anda (ya da son beş yıl içerisinde) psikolojik sorunlar, kişilik bozukluğu, panik ataklar veya uyuşturucu ya
da alkol bağımlılığı nedeniyle tedavi görüyorum/gördüm, ya da öğrenme güçlüğü veya gelişme geriliği tanısı
aldım.
|
|
|
| 8.Bel ağrısı sorunları, fıtık, ülser veya şeker hastalığım mevcuttur |
|
|
| 9.Yakın zamanda ishal dahil olmak üzere mide veya bağırsak problemleri yaşadım. |
|
|
|
10.Reçete edilmiş (doğum kontrolü veya meflokin (Lariam) dışındaki anti-sıtma ilaçları hariç) ilaçlar
kullanıyorum.
|
|
|
Katılımcı Onayı
Yukarıdaki 10 soruya HAYIR yanıtı verdiyseniz,sizin için tıbbi değerlendirmeye gerek yoktur. Lütfen aşağıdaki beyanı okuyup,kabul ettiğinizi onaylayarak belirtin.
Katılımcı beyanı: Tüm soruları doğru olarak yanıtladım ve yanlış cevaplamış olabileceğim herhangi bir sorudan,ya da mevcut veya geçmiş sağlık durumum ile ilgili
beyan etmediğim bir durumdan kaynaklanan sonuçların sorumluluğunu kabul ediyorum.
Eğer 3,5 ya da 10 numaralı sorulara VEYA 2.sayfadaki sorulardan herhangi birine EVET yanıtı verdiyseniz, lütfen tarih veimza atarak yukarıdaki beyanı kabul edin
VE bu formun 3 sayfasını da alarak (Katılımcı Anketi ve Hekim Değerlendirme Formu) tıbbi değerlendirme için doktorunuza danışın. Bir dalış kursuna
katılmak için doktorunuzun onayı gereklidir.
Dalıcı Sağlığı | Katılım Anketi Devamı
BÖLÜM A – AŞAĞIDAKI HASTALIK, AMELİYAT VEYA ŞİKAYETLERİM OLDU/OLMUŞTU
|
Evet |
Hayır |
|
Göğüs cerrahisi, kalp cerrahisi, kalp kapağı cerrahisi, herhangi bir tıbbı implantasyon uygulaması (Ör:
stent, kalp pili, nörositümilatör uygulaması) veya kronik akciğer hastalığı
|
|
|
|
Son 12 ay içinde fiziksel aktivitemi/egzersizlerimi sınırlandıran astım, hırıltılı solunum, şiddetli alerji,
saman nezlesi veya hava yollarımda tıkanıklık.
|
|
|
|
Kalbimi ilgilendiren angina, eforda göğüs ağrısı, kalp yetmezliği, dalışa bağlı akciğer ödemi, kalp krizi veya
inme VEYA herhangi bir kalp rahatsızlığı için ilaç kullanımı.
|
|
|
|
Son12 ayda tekrarlayan bronşit ve hâlihazırda öksürük veya amfizem tanısı alma.
|
|
|
|
Son 30 gün içerisinde fiziksel ve zihinsel performansıma zarar veren akciğer, solunum, kalp ve /veya kan
ile ilgili belirtiler.
|
|
|
BÖLÜM B – 45 YAŞIN ÜZERİNDEYİM VE
BÖLÜM C – AŞAĞIDAKİ HASTALIK, AMELİYAT VEYA ŞİKÂYETLERIM OLDU/OLMUŞTU
BÖLÜM D – AŞAĞIDAKİ HASTALIK VEYA ŞİKÂYETLERİM OLDU/OLMUŞTU
BÖLÜM E – AŞAĞIDAKİ HASTALIK VEYA ŞİKAYETLERİM OLDU/OLMUŞTU
BÖLÜM F – AŞAĞIDAKİ HASTALIK, AMELİYAT VEYA ŞİKAYETLERİM OLDU/OLMUŞTU
BÖLÜM G – AŞAĞIDAKİ HASTALIK, AMELİYAT VEYA ŞİKAYETLERİM OLDU/OLMUŞTU
Dalıcı Sağlığı | Muayene Eden Hekim Değerlendirme Formu Yükleme Alanı
Katılımcı Adı: Asya EKERÖZ - Doğum Tarihi 10.01.2007
Yukarıda adı geçen kişi, rekreasyonel amaçlı tüplü dalış veya serbest dalış eğitimine ya da aktivitesine katılmak için tıbbi uygunluğu
hakkında görüşünüzü talep etmektedir. Dalışla ilgili tıbbi durumlarla alakalı tıbbi rehberlik için lütfen uhms.org adresini ziyaret ediniz.
Hastanızla ilgili bu formdaki bölümleri değerlendirmenizin bir parçası olarak gözden geçiriniz.
Not : Bu form doldurulma tarihinden itibaren 1 yıl geçerlidir. Farklı eğitimler ve uzmanlıklar alınırken tekrar güncel form doldurmanız istenebilir.
